* ご年齢 |
* お住まいの地域(都道府県) |
* ご職業 例:フリーター(販売系)・派遣社員(事務職)・など…
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* 結婚期間
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* お電話番号 |
現在相手へ連絡が 取れる 取れない(着信/受信拒否) 取れない(連絡先不明) 無視 |
希望面談場所 東京事務所(銀座) 大阪事務所(新大阪) |
* ご希望面談日時について 例:○月○日(△曜日)の□時〜
●ご面談の受付は記入日より2日以降の14時〜20時の間で承っております。
第1希望日
第2希望日
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* ご相談されたい内容(できるだけ読みやすくご記入下さい)
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今回のご相談内容について、私共に希望している事は何でしょうか?(複数選択可)
修復可能性の診断 自分自身の改善方法 修復方法の具体的な提案
悩みを聞いてもらえればそれで良い どれくらいの費用が掛かるか見積りをして欲しい その他(ご記入下さい) |
| ☆最後に、ご返信アドレスにお間違えが無いか確認の上、送信ください。 |