お名前(*必須) |
性別 男 女 |
ご相談の種類は?(複数選択可)
夫婦関係 離婚回避 夫婦の復縁 浮気・不倫問題 熟年離婚
出張サポートについて 自分変化(感性を広げたい・外見変化・言葉の表現など)
その他(記述式)
|
メールアドレス(*PC推奨・携帯可/返信用の為、記入必須です。)
※携帯アドレスの方は受信設定などにより、当方からの返信メールを受信できない場合がありますので予めご確認下さい。「amg@spa.nifty.com」を受信許可として設定される事をおすすめいたします。 |
年齢 (本人・相手) |
お住まいの地域(*必須)
ご本人
お相手 |
血液型 (本人)A B
O AB 不明 (相手)A B O AB 不明 |
体形について
(男性)やせ型 標準 がっちり型 肥満型
(女性)やせ型 標準 ぽっちゃり かなり肥満 |
身長について (本人)cm
(相手)cm |
現在相手へ連絡が
取れる 取れない(着信拒否含む) 無視 |
結婚期間は?
|
お子様について いる (人数とご年齢<男・女>は?) いない |
(*該当する方のみ)
別れてからの期間は? 直後 「直後」以外の方はこちらに記述→ |
職種について(簡単に記入下さい)*例:フリーター(販売)・派遣社員(事務)・技術関係など… (本人) (相手) |
関係不和の要因について(*必須 できるだけ読みやすくご記入下さい)
|
現在の状況・相手との接点(関わり)について(*必須 できるだけ読みやすくご記入下さい)
|
関心のあるものにチェックをお入れ下さい(複数選択可)
個別面談カウンセリング 出張解決サポート 通信(TEL・メールサポート)
夫婦関係の修復コンサルティング 自分変化各種レッスン 面談を希望したい |
今回のご相談内容について、私共に希望している事は何でしょうか?(複数選択可)
修復可能性の診断 自分自身の改善方法 修復方法の具体的な提案
どれくらいの費用が掛かるか見積りをして欲しい
その他(ご記入下さい)
|
ご予算はどの位の範囲でお考えでしょうか? |
(*任意)
今後、当HPに関して「こんなページ・内容があれば良い」と思う事がありましたらご記入下さい。
(皆様の声を今後のサイト構成に役立ててまいります!)
|